Luật BHYT sửa đổi số 51/2024/QH15 bỏ khái niệm tuyến từ năm 2025, thay bằng ba cấp chuyên môn kỹ thuật: cấp khám bệnh chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Khi tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, quỹ BHYT trả theo tỷ lệ của mức hưởng (khoản 4 Điều 22 Luật BHYT): 100% ở cơ sở cấp ban đầu, 100% khi điều trị nội trú ở cấp cơ bản, 40% khi nội trú ở cấp chuyên sâu, 50% khi khám ngoại trú ở một số cơ sở từ 01/7/2026. Cấp cứu thì ở đâu cũng được 100% mức hưởng.
| Nơi tự đến khám | Ngoại trú | Nội trú | Căn cứ |
|---|---|---|---|
| Cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực...) bất kỳ đâu | 100% mức hưởng | 100% mức hưởng | Điểm c khoản 4 Điều 22 |
| Cơ sở mà trước 01/01/2025 là tuyến huyện | 100% | 100% | Điểm đ khoản 4 Điều 22 |
| Cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản | 100% | 100% | Khoản 1 Điều 19 NĐ 188/2025 |
| Cấp cơ bản đạt 50 đến dưới 70 điểm | 50% từ 01/7/2026 | 100% | Khoản 2 Điều 19 NĐ 188/2025 |
| Cấp cơ bản mà trước 2025 là tuyến tỉnh, trung ương | 50% từ 01/7/2026 | 100% | Khoản 3 Điều 19 NĐ 188/2025 |
| Cấp chuyên sâu mà trước 2025 là tuyến tỉnh | 50% từ 01/7/2026 | 100% | Điểm h khoản 4 Điều 22, khoản 4 Điều 19 NĐ 188/2025 |
| Cấp chuyên sâu còn lại | Không quy định mức hưởng khi tự đến | 40% | Điểm g khoản 4 Điều 22 |
| Cấp cứu, mọi nơi | 100% | 100% | Khoản 5 Điều 22 |
"Mức hưởng" là tỷ lệ theo đối tượng ghi trên thẻ: 80% với phần lớn người tham gia, 95% với người hưởng lương hưu, 100% với trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo và một số nhóm khác (khoản 1 Điều 22).
Ba cấp thay cho tuyến
- Cấp ban đầu: trạm y tế, phòng khám y học gia đình, trạm và phòng khám quân dân y, trung tâm y tế có giấy phép hoạt động theo hình thức phòng khám, y tế cơ quan (điểm c khoản 1 Điều 22).
- Cấp cơ bản và cấp chuyên sâu: bệnh viện được xếp cấp theo kết quả đánh giá chuyên môn kỹ thuật.
Người tham gia đăng ký khám ban đầu ở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản, và được đổi nơi đăng ký trong 15 ngày đầu mỗi quý (khoản 1 Điều 26).
Cách tính số tiền phải trả
Quỹ BHYT trả = Chi phí trong phạm vi hưởng × mức hưởng theo đối tượng × tỷ lệ theo nơi khám
Ví dụ 1. Bà Hoa có thẻ hộ gia đình, mức hưởng 80%. Bà tự lên nằm viện ở một bệnh viện cấp chuyên sâu (trước đây là tuyến trung ương), chi phí trong phạm vi hưởng 20.000.000 đồng.
- Tỷ lệ thanh toán: 80% × 40% = 32%.
- Quỹ trả: 20.000.000 × 32% = 6.400.000 đồng.
- Bà tự trả: 13.600.000 đồng, chưa kể chi phí ngoài phạm vi hưởng.
Ví dụ 2. Cũng bà Hoa, nằm viện ở bệnh viện cấp chuyên sâu mà trước 2025 là tuyến tỉnh.
- Tỷ lệ: 80% × 100% = 80%.
- Quỹ trả: 16.000.000 đồng. Bà tự trả: 4.000.000 đồng.
Ví dụ 3. Ông Sơn hưởng lương hưu, mức hưởng 95%. Tháng 9/2026 ông tự đến khám ngoại trú ở bệnh viện trước đây tuyến tỉnh, chi phí 1.000.000 đồng.
- Tỷ lệ: 95% × 50% = 47,5%.
- Quỹ trả: 475.000 đồng. Ông tự trả: 525.000 đồng.
Trường hợp được 100% mức hưởng dù đi thẳng lên cấp cao
- Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao thuộc danh mục của Bộ trưởng Bộ Y tế: 100% mức hưởng khi khám ở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu (điểm a khoản 4 Điều 22). Danh mục ban hành kèm Thông tư 01/2025/TT-BYT.
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, người sống ở xã đảo, huyện đảo khi nội trú ở cấp chuyên sâu (điểm b khoản 4 Điều 22).
- Chuyển nơi tạm trú, lưu trú: khám ở cơ sở cấp cơ bản phù hợp nơi ở mới được hưởng như đúng nơi đăng ký (khoản 3 Điều 22).
- Có giấy chuyển viện đúng quy định: hưởng đủ mức theo khoản 1 Điều 22.
Những điểm dễ nhầm
- "Thông tuyến toàn quốc" giờ chủ yếu là cơ sở cấp ban đầu: trạm y tế ở đâu cũng được 100% mức hưởng.
- Cùng là bệnh viện lớn nhưng tỷ lệ khác nhau tùy trước 2025 cơ sở đó thuộc tuyến nào và được xếp cấp nào. Hỏi phòng BHYT của bệnh viện trước khi làm thủ tục.
- Mức 50% ngoại trú áp dụng từ 01/7/2026 theo lộ trình tại Điều 19 Nghị định 188/2025.
- Chi phí dưới 15% lương cơ sở (dưới 379.500 đồng một lần khám) được 100% chi phí khi đi đúng nơi hoặc các trường hợp ở khoản 3, 4, 5 Điều 22 (khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025).
Nên làm gì trước khi đi khám
- Xem nơi đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng VssID, VNeID.
- Bệnh thông thường thì khám ở nơi đăng ký hoặc trạm y tế gần nhất.
- Cần lên bệnh viện lớn thì xin giấy chuyển viện nếu bệnh vượt khả năng nơi đang điều trị.
- Tình trạng cấp cứu thì đến cơ sở gần nhất, mang thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Là cách gọi cũ cho việc tự đi khám không đúng nơi đăng ký và không có giấy chuyển tuyến. Từ 2025, luật gọi là khám không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, và tỷ lệ thanh toán tính theo cấp chuyên môn của cơ sở thay vì tuyến.
Bảo hiểm y tế khám khác tuyến được không?
Được. Quỹ BHYT vẫn trả nhưng theo tỷ lệ: cấp ban đầu 100% mức hưởng, nội trú cấp cơ bản 100%, nội trú cấp chuyên sâu 40%, ngoại trú một số cơ sở 50% từ 01/7/2026. Cấp cứu được 100% mức hưởng ở mọi nơi.
Bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến là gì?
Là tự đến khám không nằm viện ở cơ sở không phải nơi đăng ký. Từ 01/7/2026, ngoại trú ở cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu mà trước 2025 là tuyến tỉnh được 50% mức hưởng; ở cấp ban đầu được 100%.
Bảo hiểm y tế xài khác bệnh viện được không?
Được. Nếu là trạm y tế hoặc cơ sở cấp ban đầu, bạn hưởng đủ mức. Nếu là bệnh viện cấp cao hơn, tỷ lệ theo bảng ở trên, trừ khi có giấy chuyển viện, cấp cứu hoặc bệnh thuộc danh mục được chuyển thẳng.
Đây là trang tổng hợp độc lập, không thuộc cơ quan bảo hiểm xã hội. Mức thanh toán thực tế do cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác định theo cấp của từng cơ sở.