Điều 23 Luật BHYT, sau khi sửa đổi bởi Luật 46/2014/QH13 và Luật 51/2024/QH15, liệt kê các trường hợp không được hưởng BHYT. Những khoản thường gặp nhất là: khám sức khỏe, dịch vụ thẩm mỹ, điều dưỡng và an dưỡng, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, xét nghiệm chẩn đoán thai không nhằm điều trị, chữa lác và tật khúc xạ mắt ở người từ đủ 18 tuổi, và các thiết bị thay thế như răng giả, kính mắt, máy trợ thính, chân tay giả. Ngoài danh sách này, người bệnh còn tự trả phần cùng chi trả và phần vượt phạm vi được hưởng.
| Khoản | Nội dung không được hưởng | Ghi chú |
|---|---|---|
| 1 | Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả | Tránh trả trùng |
| 2 | Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng | |
| 3 | Khám sức khỏe | Khám xin việc, khám lái xe, khám định kỳ |
| 4 | Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị | |
| 5 | Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai | Trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai hoặc sản phụ |
| 6 | Dịch vụ thẩm mỹ | |
| 7 | Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt với người từ đủ 18 tuổi | Người dưới 18 tuổi được chi trả |
| 8 | Thiết bị y tế thay thế: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động | |
| 9 | Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa | |
| 11 | Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu, chất gây nghiện khác | |
| 13 | Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần | |
| 14 | Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học |
Khoản 10 (tự tử, tự gây thương tích) và khoản 12 (tổn thương do hành vi vi phạm pháp luật) đã bị bãi bỏ từ Luật 46/2014/QH13. Khám chữa bệnh do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cũng không còn nằm trong danh sách loại trừ (khoản 9 chỉ giữ trường hợp thảm họa).
Điểm mới có lợi từ Luật 51/2024/QH15
- Chữa lác, cận thị, tật khúc xạ cho người dưới 18 tuổi: trước đây chỉ trẻ dưới 6 tuổi được chi trả. Nay khoản 7 chỉ loại trừ người từ đủ 18 tuổi.
- Khoản 8 đổi cách gọi "vật tư y tế thay thế" thành "thiết bị y tế thay thế", danh sách vẫn gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động.
Lưu ý: chữa bệnh về mắt khác như đục thủy tinh thể, glôcôm vẫn thuộc phạm vi hưởng. Chữa răng như nhổ răng bệnh lý, điều trị tủy vẫn được BHYT trả theo danh mục dịch vụ kỹ thuật; phần làm răng giả thì không.
Những khoản tự trả dù không nằm trong Điều 23
- Phần cùng chi trả. Mức hưởng 80% thì người bệnh trả 20%; 95% thì trả 5% (khoản 1 Điều 22).
- Phần giảm do tự đi khám không đúng nơi đăng ký. Ví dụ nội trú cấp chuyên sâu chỉ được 40% mức hưởng (điểm g khoản 4 Điều 22).
- Thuốc, thiết bị, dịch vụ ngoài danh mục BHYT hoặc vượt tỷ lệ thanh toán của danh mục.
- Chênh lệch khi dùng dịch vụ theo yêu cầu. Theo Điều 20 Nghị định 188/2025, quỹ chỉ trả trong phạm vi và mức hưởng; phần chênh lệch người bệnh tự trả. Cơ sở phải công khai và thông báo trước.
- Chênh lệch giường bệnh theo yêu cầu, phòng dịch vụ.
Ví dụ đọc hóa đơn
Ông Đức có thẻ hộ gia đình mức hưởng 80%, mổ ruột thừa đúng nơi đăng ký. Tổng chi phí 12.000.000 đồng, trong đó 10.000.000 đồng thuộc phạm vi hưởng, 2.000.000 đồng là tiền phòng dịch vụ và một số vật tư ngoài danh mục.
- Quỹ BHYT trả: 80% × 10.000.000 = 8.000.000 đồng.
- Ông cùng chi trả: 20% × 10.000.000 = 2.000.000 đồng.
- Ông tự trả ngoài phạm vi: 2.000.000 đồng.
- Tổng ông trả: 4.000.000 đồng.
Nếu ông đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và tổng tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 tháng lương cơ sở (15.180.000 đồng từ 01/7/2026), phần cùng chi trả sau đó được quỹ trả 100% đến hết năm (điểm d khoản 1 Điều 22, Điều 18 Nghị định 188/2025). Phần ngoài phạm vi vẫn tự trả.
Cách hạn chế chi phí tự trả
- Hỏi trước bác sĩ hoặc phòng BHYT: thuốc, vật tư nào ngoài danh mục, có lựa chọn trong danh mục không.
- Khám đúng nơi đăng ký, hoặc có giấy chuyển viện.
- Giữ thẻ BHYT liên tục để đủ mốc 5 năm.
- Xem bảng kê chi phí khi ra viện, đối chiếu phần BHYT trả và phần tự trả.
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế răng hàm mặt có được chi trả không?
Có với điều trị bệnh lý như nhổ răng bệnh, chữa tủy, điều trị viêm nha chu theo danh mục dịch vụ kỹ thuật. Không chi trả làm răng giả và dịch vụ thẩm mỹ răng như tẩy trắng, niềng thẩm mỹ.
Bảo hiểm y tế nhổ răng khôn có được không?
Nhổ răng khôn có chỉ định điều trị như mọc lệch gây viêm, đau thuộc phạm vi hưởng theo danh mục dịch vụ kỹ thuật. Tỷ lệ thanh toán tùy mức hưởng trên thẻ và nơi khám có đúng quy định không.
Bảo hiểm y tế có chi trả khám sức khỏe không?
Không. Khám sức khỏe để xin việc, học, lái xe hay khám định kỳ không có bệnh thuộc trường hợp không được hưởng tại khoản 3 Điều 23 Luật BHYT.
Bảo hiểm y tế có trả tiền mổ cận thị không?
Mổ cận thị và điều trị tật khúc xạ không được chi trả với người từ đủ 18 tuổi theo khoản 7 Điều 23. Người dưới 18 tuổi thuộc phạm vi được xem xét chi trả theo danh mục.
Đây là trang tổng hợp độc lập, không thuộc cơ quan bảo hiểm xã hội. Phạm vi thanh toán cụ thể theo danh mục của Bộ Y tế và xác định của cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH.